郑晔医生的科普号

妇科肿瘤放疗包括盆腔外照射和阴道后装放疗，放疗专科医生会根据患者术前影像、手术病理及肿瘤分期等资料制定放疗方案：单独的盆腔外照射、单独的阴道后装放疗、或两者的组合。具体流程包括以下：一、定位放疗定位是第一步，我科会让患者定位前准备500ml水，做定位CT前1小时左右排空大小便，5分钟内喝下500ml水进行憋尿，制作体膜，扫完定位CT后会在体表画上标记线（需一直保留，直至放疗结束）。二、勾画靶区及制作放疗计划此部分内容由医生及物理师团队合作完成，一般需要5-7个工作日，这段时间患者在家休息，但是我们医生团队是在马不停蹄赶工中，所以请谅解，切勿再催。放疗计划制定完成后，医生会提前1个工作日电话通知，请保持电话畅通。三、复位、验证及治疗我科复位、验证及第一次治疗是在同一天进行。同样，每次治疗前准备500ml水，治疗开始前1小时左右排空大小便，并在5分钟内喝下500ml水进行憋尿。盆腔外照射一般是25次，每周一至周五治疗，周六日休息，节假日另行安排，持续5周左右。治疗期间需每周看门诊，每1-2周化验一次血常规，医生会根据患者治疗反应进行相应处理。四、后装放疗术后患者阴道后装放疗一般会安排在盆腔外照射结束后1周开始，每周治疗1次，会根据患者情况治疗2-3次，同样，记得治疗前要喝水憋尿。妇科肿瘤放疗需持续2个月，期间有出现身体不适记得及时跟主管医生联系。还有一些放疗期间以及治疗结束后的注意事项，笔者将在下一篇讲解。

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，由于肿瘤筛查的逐步推广及外科手术的进步，越来越多的患者会选择保乳手术，即保留乳房的肿瘤切除术。很多患者会有疑问，我在全国知名三甲医院，由某某知名专家主刀，手术做得相当完美，肿瘤切得干干净净，术后还有必要做放疗、化疗么？——今天，笔者就跟大家谈谈保乳术后的的放疗。一、保乳术后大部分患者都需要接受术后放疗早期乳腺癌患者接受保留乳房的肿瘤切除术，实际上是将肉眼可见的肿瘤切除干净，而亚临床病灶（即通过肉眼及影像检查无法发现的肿瘤病灶）并没有被完全清除。国际上大型回顾研究发现，保乳术后没有接受术后放疗的患者，5年内局部复发率在20-30%。而接受术后放疗，可以减少2/3的局部复发。只有对于70岁以上、病理T1期、腋窝淋巴结阴性、激素受体阳性及切缘阴性的患者，可以考虑术后单纯内分泌治疗。二、术后放疗的时机保乳术后不化疗的患者一般在术后4-8周开始行术后放疗。保乳术后先行化疗的患者在末次化疗结束10天左右开始行术后放疗。做放疗前必须满足伤口愈合良好，患者双侧上肢能够满足上举体位要求。建议患者手术后在适宜的时机及时开始锻炼上肢功能，轻松做到双侧上肢上举，不耽误术后放疗时机。三、术后放疗疗程乳腺癌保乳术后放疗一般需要5-6周时间，放疗每周进行5次，周一到周五治疗，周末休息。除去节假日及患者身体缘故，建议放疗整个疗程不中断。笔者今天的介绍就到这里了，下一篇将介绍乳腺癌术后放疗的副反应及注意事项，希望帮助更多的肿瘤患者认识疾病并得到正确的引导。

肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度，常出现以下症状：刺激性干咳、痰中带血、胸痛、气促、发热。但由于症状的不典型性，肺癌的确诊还需借助以下检查方法：1、X线胸片 优点：快。缺点：提供的信息有限，常需进一步的影像检查方法。2、胸部CT可有效地检出早期肺癌，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部低剂量CT，达到诊断目的的同时减少了X线辐射。3、MRI检查胸部MRI可选择性地应用于以下情况：判断胸壁或纵隔是否受侵，显示肺上沟瘤的神经血管关系，区分肺门肿块与肺不张等。脑部MRI是判断脑有无转移的重要手段。4、超声检查是用于判断颈部及锁骨上窝淋巴结转移的重要手段。5、骨扫描用于判断肺癌骨转移的常规检查。6、PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法，缺点：贵。7、内窥镜检查包括支气管镜检查、经支气管针吸活检术（TBNA）、经支气管肺活检术、纵隔镜检查、胸腔镜检查。这类检查是通过微创获取肺癌组织病理，进行肺癌确诊的重要方法。8、痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创性诊断方法之一，缺点是检出率较低。9、CT或超声引导下胸内肿块或淋巴结穿刺获取肺癌病理，确诊肺癌的重要方法。10、胸腔穿刺术 获取胸腔积液，进行细胞学检查，确诊肺癌的方法。

非小细胞肺癌可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。其中，Ⅲ期非小细胞肺癌属于局部晚期，约1/3的非小细胞肺癌患者确诊时属于此期别。1、Ⅲ期非小细胞肺癌的特殊性Ⅲ期非小细胞肺癌因其所占患者比例之大，治疗方案的复杂，以及临床预后的差异之大，具有其特殊性，因此也是肿瘤科医师关注的重点。2、Ⅲ期非小细胞肺癌的治疗治疗前需评估手术能否切除，可将Ⅲ期非小细胞肺癌患者分为3类：可手术切除；可能手术切除；不可手术切除。可手术切除患者推荐：外科手术切除，术后根据病理进行辅助治疗（化疗、放疗）。可能手术切除患者推荐：先接受诱导化疗，肿瘤体积缩小后再进行外科手术切除，根据术后病理进行辅助治疗。不可手术切除患者推荐：首选同步放化疗，如患者体力状况较差，可考虑序贯放化疗。放化疗后肿瘤如果没有出现进展，建议行PD-L1抑制剂Durvalumab（简称“I”药）免疫治疗进行巩固治疗。3、免疫治疗带来的新曙光免疫治疗指通过人体自身免疫系统对肿瘤进行杀伤作用的治疗手段。目前肺癌的免疫治疗多指应用PD-1/PD-L1抑制剂进行治疗。最新临床研究结果显示，对于Ⅲ期非小细胞肺癌同步放化疗后进行I药维持治疗，3年总生存率达57%，由于免疫治疗的长拖尾效应，预估有50%以上患者可以生存5年以上（肿瘤临床治疗标准为5年以上生存时间）。

1、什么是小细胞肺癌 肺癌分非小细胞肺癌和小细胞肺癌，小细胞肺癌约占肺癌总体人群15%。小细胞肺癌恶性程度高，易出现复发转移，一线化疗复发后中位生存期约10个月，5年以上存活率不超过7%。2、引起小细胞肺癌的原因主要有哪些目前公认吸烟是小细胞肺癌的重要危险因素，其余危险因素包括职业因素、电离辐射、大气污染。3、小细胞肺癌的症状小细胞肺癌早期症状不明显，一旦出现症状，通常表明肿瘤已侵袭至身体的其他部位。症状主要包括：咯血、持续性咳嗽、胸痛、气短、食欲减退、体重减轻及异常疲惫。有些患者也会出现脸部及颈部肿胀。4、小细胞肺癌的诊断及分期小细胞肺癌的检查方式与一般肺癌的检查方式相同，包括影像学检查和病理学检查。其中影像学检查包括胸部增强CT、腹部增强CT/腹部B超、颈部淋巴结B超、头颅MRI，或者PET-CT加头颅MRI。小细胞肺癌分为局限期和广泛期。局限期指局限于胸腔一侧的单个部位。在所有小细胞肺癌患者就诊时，局限期仅占30%。5、小细胞肺癌的治疗手术切除：目前仅适用于早期患者。化疗：包括含铂双药方案。放疗：包括胸部根治性放疗、术后辅助放疗、姑息放疗和脑预防性放疗。胸部根治性放疗适用于局限期小细胞肺癌，可联合化疗。术后N1、N2患者推荐辅助放疗。对于晚期患者，可行姑息放疗。由于小细胞肺癌50%以上会发生颅内转移，脑预防性放疗可降低脑转移发生率。6、小细胞肺癌的免疫治疗 近年来免疫治疗已经成为肿瘤治疗领域的研究热点。免疫治疗通过提高机体免疫系统对肿瘤细胞的杀伤，从而达到治疗肿瘤的目的。从目前的研究结果来看，I药（Durvalumab）对于提高小细胞肺癌的生存，是具有临床意义的。

妇科肿瘤包括宫颈癌和子宫内膜癌通过根治性放疗或术后放疗，可以根治肿瘤或减少术后复发，伴随治疗期间会出现一些副反应，笔者在这里讲下可能出现的几个主要副反应及相应的注意事项。一、放射性肠炎放疗期间一般都会出现程度较轻的腹泻及便秘，很少患者会出现严重腹泻、便血、腹痛等放射性肠炎表现，而往往这部分患者都属于不遵医嘱。所以，放射性肠炎重在预防。治疗前喝水憋尿是通过膀胱膨胀将小肠顶起，从而减少小肠受照射量，尤其对于术后患者，手术后子宫及附件切除，小肠更容易掉入盆腔。饮食方面，不吃生、冷、硬及辛辣刺激食物，需严格遵守，包括在放疗期间及放疗结束2年内。二、放射性皮炎会阴部及下腹部皮肤在放疗期间可能会出现发红发痒等放射性皮炎表现，注意此部分皮肤不抓、不挠、不用热水烫、不用沐浴露及香皂、不私自涂抹药物。一般这样的皮肤反应都会在放疗结束1个月后好转。三、骨髓抑制由于盆腔骨髓受到照射，治疗期间可能会出现白细胞减少、贫血、血小板减少等骨髓抑制表现，需每1-2周复查血常规，医生会根据情况进行相应处理。四、放射性膀胱炎放疗期间出现程度较轻的尿频、尿急等现象属于正常反应，当出现大量血尿及严重尿痛等现象，需及时与主管医师联系。由于目前放疗多采用先进的调强放疗技术，膀胱受照射剂量一般都在可接受范围内，所以很少会出现严重的放射性膀胱炎表现。治疗期间记得多喝水、多排尿。五、阴道狭窄、粘连放疗期间建议每天进行阴道冲洗，减少阴道粘连，冲洗器需插进阴道内，切勿只在阴道口冲洗。放疗结束后建议每周坚持冲洗1-2次。阴道后装放疗患者建议使用阴道扩张器每周1-2次，减少阴道狭窄。放疗后3-6个月内由于阴道粘膜的损伤修复，不建议同房。此后建议适量的性生活，从而减少阴道粘连狭窄。

笔者前面介绍了乳腺癌保乳术后大部分患者都应该接受术后放疗，这篇主要介绍下术后放疗相关副反应。放疗是一种局部治疗手段，因此副反应大多出现在照射区域周边。（一）放射性皮炎乳腺癌术后放疗最常见的副反应。一般在放疗3-4周时，皮肤可出现红斑、水肿、色素沉着、毛囊扩张、汗毛脱落等干性皮肤反应。在第5周及放疗结束后2周内，可出现水疱、破溃等湿性反应，皮肤皱褶处会较重，如腋窝处、乳腺下皱襞处、锁骨上皮肤皱褶处。皮肤反应尽量靠平时保护，比如照射皮肤不抓不挠，不用过高温度水清洗，避免使用沐浴露，不抹酒精，不贴膏药。当出现皮肤破溃时，局部可用药物，避免感染，一般2-3周可愈合。（二）乳房水肿疼痛乳腺癌保乳术后全乳放疗患者在放疗4-5周和结束后数月内可能会有乳房水肿胀痛，大乳房尤其明显。洗澡时避免用力搓洗。一般无需用药，放疗结束会慢慢恢复。（三）放射性肺炎乳腺癌术后放疗出现放射性肺炎的概率在1%-4%，相当较低，这得益于近年来放疗技术的进步，对正常肺的照射剂量降到了最低。放射性肺炎一般表现为干咳、气短、发热，多出现在放疗结束1-6月内。有出现相关症状者建议先就诊放疗科，除外放射性肺炎。（四）吞咽疼痛部分需要照射锁骨上区域的患者，在放疗2-3周开始会出现吞咽疼痛，这主要因为部分颈段食管会受到照射，鼓励放疗期间清淡饮食，避免生冷硬食物，忌辛辣，可以口服清咽利喉中成药。（五）患侧上肢淋巴水肿乳腺癌手术中行腋窝清扫者出现上肢淋巴水肿概率会增加。以预防为主，包括保护上肢皮肤，避免外伤、过热及静脉穿刺，避免患侧上肢提重物，进行专业人工按摩，使用弹力袖带。（六）放疗相关心脏病一般左侧乳腺癌患者行放疗，心脏受到的照射剂量会相对较高，在放疗结束数年可能出现缺血性心脏病，但概率比较低。目前放疗技术多采用调强放疗，心脏的受照剂量降到了可接受范围内。建议患者放疗后每年体检关注心功能。乳腺癌术后放疗主要副反应如上述，绝大多数患者都能顺利完成放疗。笔者在日常与患者交流时，都会谈到治疗带来的利与弊。相对于放疗相关副反应，术后放疗给病人带来的生存获益显得更为重要。

很多乳腺癌患者在做完手术后都会面临一个疑惑，术后还需要做什么治疗？也许会发现身边病友有的术后口服他莫昔芬，有的打赫赛汀，有的做化疗，有的做放疗。那么，哪种治疗策略是适合自身的呢？随着对乳腺癌的研究深入，现在认识到乳腺癌不再是单一疾病，根据基因分析或免疫组化的结果可以分为不同亚型。一般手术病理做免疫组化都有以下四个指标：ER、PR、HER-2、Ki-67。ER、PR阳性是提示具有内分泌治疗的指征，绝经前患者首选他莫昔芬，绝经后患者可使用第三代芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）。HER-2阳性是提示具有靶向治疗指征，就是常说的赫赛汀。但临床判断HER-2阳性有点复杂。免疫组化HER-2（+）是阴性结果，HER-2(+++)是阳性结果，HER-2(++)还需要进一步做FISH（免疫荧光原位杂交）明确。Ki-67是细胞增殖指数，越高提示肿瘤细胞增殖越活跃。那么我们常说的三阴型乳腺癌，指的是ER、PR、HER-2都是阴性。三阴型乳腺癌缺乏内分泌治疗及靶向治疗的指征，全身治疗策略以化疗为主。所以，乳腺癌并不是单一疾病，专科医生会根据患者术后的病理结果制定个体化的治疗方案。积极配合医生的治疗，保持好良好的心态，是面对肿瘤最好的办法。希望笔者的介绍能让更多患者更好地了解疾病并得到正确的引导。

直播时间：2020年08月15日16:00主讲人：郑晔主治医师北京大学人民医院放疗科

直播时间：2020年08月08日16:00主讲人：郑晔主治医师北京大学人民医院放疗科